意外伤害险被保险人超过180日身故，保险人是否赔付？

赵玉杰

律师

【基本案情】 2012年5月22日，A作为投保人和被保险人向保险公司投保意外伤害保险一份，附加意外费用补偿医疗保险、意外住院定额给付医疗保险，其中意外身故保险金额7万，意外伤害残疾保险金额1万，意外医疗保险金额5000元，意外伤害住院日 定额给付金额20元/日，保险期间自2012年5月23日-2013年5月22日。 意外伤害保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身故的，本公司按合同的保险金额给付身故保险金，本合同终止。 2012年9月26日，案外人B驾驶电动自行车与A驾驶的电动自行车相撞，致使A受伤住院治疗，于2012年10月26日出院，出院情况：呼之无应答，自动睁眼，刺痛肢体屈曲......，出院医嘱：当地医院继续治疗......。当天A转入另一医院治疗，于2012年11月11日自动出院，2013年4月4日，A因头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染等并发症死亡。 2013年4月16日，B与A的法定继承人达成调解协议，由A赔偿125000元。 此后，A的法定继承人向保险公司申请理赔，保险公司以A超过180日身故，拒赔，双方因此涉诉。 【争议焦点】 被保险人A超过180日身故的，保险公司是否可以此拒赔？ 【法院观点】 一审法院经审理后认为 保险公司应当赔付，原因由二：1）保险合同系保险公司提供的格式条款，一般人对于身故保险金责任条款的通常理解是被保险人在保险期间内遭受意外伤害身故，保险人即应承担支付身故保险金的保险责任，涉案条款将保险人应当承担的而保险责任单方设置了180日的责任限期，超过期限即不承担保险责任，此种约定免除了保险人依法应当承担的保险责任，该责任期间的约定应为无效；2）涉案保险条款对于给付身故保险金的保险责任附加180日的期限，可能导致被保险人在遭受意外伤害后，其亲属为获取保险金，而致被保险人无法获得及时救治及看护，甚至可能出现对被保险人的二次伤害，给付身故保险金责任期限的约定因违背公序良俗而无效。 保险公司不服一审判决，提出上诉。 二审法院审理后认为 保险合同中，近因原则是确定保险责任的一项基本原则，所谓近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导作用的原因。保险公司是否应当赔付，是由损失的原因决定的，已经发生的事故的近因须是保险责任范围，保险公司才理赔。 本案中，从现有证据分析，A的死亡原因是头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤合并肺部感染等并发症死亡，造成死亡的前因是A遭受了交通事故，后因是前因的必然结果。交通事故属于保险合同承保的风险，保险公司理应承担赔付责任。保险公司在无证据证明A的死亡与交通事故之间无因果关系的情况下，仅以被保险人身故时间与发生意外时间间隔大于180天而拒赔，与《保险法》第4条 从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益的规定相背离，极易导致被保险人在遭受意外伤害后无法获得及时救治甚至被二次伤害等道德风险。 综上，二审法院判决 驳回上诉，维持原判。 【法律评析】 本案主要涉及的问题是保险合同中对保险人承担保险责任约定的期间是否合法有效。 在绝大多数的保险公司的意外伤害保险中，保险条款均对意外伤害导致被保险人出现保险事故的期间约定为180日，对于一般的意外伤害，180日基本能治疗终结，但是现实中有很多情形 比如本案的被保险人因头部遭受较大外力作用导致严重颅脑损伤哼肺部感染等并发症死亡，死亡记过超出180日之外，再比如火灾导致的全身大面积烧伤等。 对于保险人承担保险责任180日的约定极易被法院认定因为属于免责的格式条款及极易引发道德风险违反社会公序良俗而无效。 二审法院的判决在一审判决的基础上，从近因原则去论证，认为交通事故是导致A死亡的近因，而交通事故属于保险公司意外险的承保风险，保险公司应当予以赔付。 但在司法实务中，法院的裁判结果千差万别，具体到每个个案，要根据个案情形做具体分析。 亲爱的读者，如您遇到保险纠纷，欢迎您向我咨询。