保险人不得解除保险合同不等于保险人必然赔付

赵玉杰

律师

【基本案情】 2010年10月28日，A经某医院确诊鼻咽低分化鳞癌，2010年11月17日，A至某省肿瘤医院进行放化疗。 2010年11月29日，A以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为10万元，保险期间为40年，缴费期限为20年。保险合同约定：如被保险人于合同生效之日起一年后至期满首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊为恶性肿瘤等重大疾病，保险公司将按照保险合同约定给付重大疾病保险金10万元。 A在填写人身保险投保单问询事项第9条：被保险人是否曾经患有癌症、肿瘤时，填写为“否”。 2013年7月11日，A至某医院住院治疗，入院出院诊断为鼻咽癌放化疗后，肝肺骨转移。A出院后向保险公司申请理赔，保险公司以不在有效保障期内拒赔，双方因此涉诉。 审理中，保险公司辩称，A在订立保险合同时，故意不告知其已经患有癌症的事实，违反诚实信用原则，又故意拖延报案时间，意图谋取不正当利益，请求解除报信啊合同，驳回原告诉求。 【争议焦点】 1）保险公司是否拥有合同解除权？ 2）保险公司是否应当支付保险赔偿金？ 【法院观点】 一审法院认为保险合同成立的时间是2010年11月29日，至2013年7月11日被某医院诊断为鼻咽癌，已经超过两年时间，因此即使A在投保时未如实告知，保险公司也已经丧失了合同解除权，应当承担给付保险金的责任，故此判决保险公司支付保险赔偿金10万元。 保险公司不服一审判决，提起上诉。 二审法院审理中，经法院调解，双方达成和解协议，双方自愿解除保险合同，保险公司自愿补偿A现金5万元。 【法律评析】 关于投保人的如实告知义务及保险人的合同解除权规定在《保险法》第16条 订立保险合同，但是《保险法》第16条又是被误读最多的一个法条。 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 根据《保险法》16条可知，投保人的如实告知义务的前提是保险人的询问，对于保险人未询问的事项，投保人没有告知义务。 对于保险人的询问事项，投保人未如实告知的，保险人可以解除保险合同。但是保险人的合同解除权是受到限制的：1、自知道解除事由之日起超过三十日不行使，合同解除权消灭；2、自保险合同成立之日起超过二年，不得解除保险合同 本案中，自保险合同成立之日起已经超过2年时间，因此保险公司无权解除保险合同，但是不得解除保险合同不等同于保险公司要支付保险赔偿金：只有发生保险合同约定的保险事故时，保险公司才支付保险赔偿。 本案中保险合同条款约定：如被保险人于合同生效之日起一年后至期满首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊为恶性肿瘤等重大疾病，保险公司将按照保险合同约定给付重大疾病保险金10万元。A于2010年10月28日首次被确诊为鼻咽低分化鳞癌，应视为A首次发病时间，根据保险合同A并非保险合同生效之日起一年后被确诊为重大疾病，因此其主张理赔的条件并未成就。 保险公司考虑到本案诉讼后仍然收取了A支付的保险费，且保险合同中另行约定的死亡赔付条款，同意与A进行和解。 司法实务中，具体到每个个案，要根据个案情形做具体分析。 亲爱的读者，如您遇到保险纠纷，欢迎您向我咨询。