人身保险合同是否适用损失补偿原则？

赵玉杰

律师

【基本案情】 A是某中学的在校学生，2013年8月份秋季开学报名时，A将保险费交到班主任处，之后由学校统一将参保学生的保费交到保险公司，投保学生平安综合保险，保险公司对参保学生送一份“致家长一封信”，但未出具书面的保险合同和保险费发票。投保确认单上投保人一栏签署有A父亲的名字，被保险人栏签署有A的名字，保险期间从2013年9月1日-2014年8月31日，投保人声明栏处无投保人签名。 投保确认单上附加学生平安住院医疗保险险种的基本保险金额是3万元，1万-3万部分的赔付比例为80%，在“致家长的一封信”中，保险责任简介第4条载明：被保险人因意外伤害或在90天等待期后因患疾病在我们认可的医院住院治疗，我们就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的住院费用，依下列约定承担保险责任：1、......2、已参加且已获得城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分后对其余额在保险金额范围内按分级累进比例给付。 A因患“慢性肥厚性鼻炎”于2013年9月1日-9月18日住院治疗，共花去医疗费11662.68元。2013年9月21日，该医疗费通过新农合报销6265.20元，之后在另一家保险公司获保险赔偿金5406.40元。 2014年3月18日，原告向被告申请理赔，被告以原告已在其他保险机构获得赔偿款，仅同意赔偿差额0.01元，双方协商未果，因此涉诉。 【争议焦点】 1）原告已获得新农合及另一家保险公司的保险赔偿金，能否再要求被告赔偿？ 2）若能获得赔偿，赔偿金额如何计算？ 【法院观点】 一审法院认为原被告之间的保险合同成立，双方应当按照保险合同的约定履行保险合同。但对于重复投保及通过其他方式获得赔偿属于其免责范围的条款，保险公司未向投保人明确说明，故此该条款对投保人不产生效力。且《保险法》对于人身保险并无重复投保、重复理赔的限制，人身保险不适用损失补偿原则的规定，故此判决保险公司给付A保险赔偿金9330.14元。 保险公司不服一审判决，提起上诉。 二审法院认可一审法院的观点，亦指出因保险公司未履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力，上诉人应按照发票金额支付保险金，但被上诉人认可一审法院按照80%的比例计算保险金，系被上诉人对于自身权利的处分，故此，二审判决驳回保险公司的上诉，维持原判。 【法律评析】 损失填补原则适用于财产险中，旨在禁止被保险人从财产险中获利，防止道德风险的发生。但人身险与财产险立法用意不同，与财产的可等价交换或者可替代性不同，人身保险合同的标的是人的寿命或身体，是无法用金钱来衡量的，立法体现的是对人的生命、身体健康的尊重，因此人身险是允许被保险人获得多重给付的。 但在保险实务中，保险公司常以合同条款限制被保险人获得多重赔偿。保险合同具有特殊性，保险公司提供的是格式合同，保险人和投保人无法充分协商合同内容，对于一些免除保险人责任的条款，投保人只能被动接受，为此《保险法》第17条规定对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。 本案中，保险公司虽然将合同文本交付投保人，但该合同文本是在投保人缴纳了保险费之后，保险公司应当在订立保险合同时对免责条款履行提示和明确说明的义务，此时投保人可以权衡利弊，选择是否投保。 履行提示和明确说明义务有着一定的要求，如免责条款的文字、字体、符号或通过明显标志作出足以引起投保人注意的提示；对免责条款作出一般人能够理解的解释。 最后，是否履行了提示和明确说明义务的举证责任在保险人。 当然，本案例属于商业险产生的纠纷，与基本医疗保险产生的纠纷不同，应当区别对待。 但，笔者对法院对于险种的认定持保留意见。 司法实务中，具体到每个个案，要根据个案情形做具体分析。 亲爱的读者，如您遇到保险纠纷，欢迎您向我咨询。